Operation?
Indikation
Eine Operation ist erst dann indiziert, wenn alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind und keinen ausreichenden Therapieerfolg gebracht haben bzw. versprechen.
Im Wachstumsalter ist der Beginn der Operationsindikation abhängig von der Verschlechterungstendenz sowie der Effektivität einer alternativen Korsettversorgung und beginnt ohne alternative Therapie nicht unter 40° Cobb.28
Erst ab einer Krümmungsstärke von über 80-90° Cobb ist mit einer höheren Invalidität und Mortalität zu rechnen.29
Aufgrund dieser Einschränkungen wird bei Krümmungen ab dieser Stärke dann auch nach Wachstumsabschluss in der Regel ein operatives Vorgehen erforderlich. Die Korrekturerfolge der operativen Therapie nehmen bei Cobb-Winkeln über 60° mit gleichzeitig steigendem Operationsrisiko rasch ab.
Neuro- oder myopathische Skoliosen werden sehr viel früher (ab 20° Cobb-Winkel) operativ angegangen, da aufgrund der fehlenden muskulären Stabilisierungsmöglichkeit kein konservativer Behandlungserfolg zu erwarten ist. Während des Wachstumsalters sind operative Korrekturen mit dem VEPTR-Verfahren möglich.
Bildquelle Wikipedia: Ergebnis nach thorakolumbaler Spondylodese bei schwerer Skoliose (ventraler Zugang).
Grundprinzip
Die Grundprinzipien aller Skoliose-Operationen sind identisch: Die Verkrümmung wird so weit wie möglich aufgerichtet, die Rotation wird beseitigt, das Ergebnis der Korrektur wird mit Implantaten gehalten und die Wirbelsäule wird eingesteift.
Techniken
Es gibt zwei verschiedene Zugangswege, um eine Skoliose zu operieren: die Operation vom hinteren Zugang und die Operation vom vorderen Zugang.
Ventrale Derotationsspondylodese
Bei der Operation vom vorderen Zugang wird entlang der Rippen über die Seite operiert. Dabei wird eine Rippe entfernt, welche später nach Zerkleinerung als eigenes Knochenmaterial („autologes Transplantat“) zur Überbrückung in die Zwischenwirbelräume eingeführt wird. Nach Öffnung der Brusthöhle und/oder der Bauchhöhle wird die Wirbelsäule so freigelegt, dass der Operateur freien Zugang zu den Wirbelkörpern und Bandscheiben erhält.
Zur Korrektur werden in dem ausgewählten Bereich die Bandscheiben entfernt und von der Seite her in die zu korrigierenden Wirbelkörper Schrauben eingebracht. Diese Schrauben werden mit einem Stab verbunden und nach der Korrektur an diesem Stab befestigt. An die Stelle der herausgenommenen Bandscheiben tritt das vorbereitete körpereigene Knochenmaterial. Moderne Operationsverfahren verwenden zur besseren Erststabilität zwei Stäbe, falls dies die Körpergröße zulässt.
Diese Operation hat den Nachteil, dass die Bauch- oder Brusthöhle geöffnet werden muss. Auf eine Korsettnachbehandlung kann allerdings in einigen Fällen nicht verzichtet werden.
Dorsale Skolioseaufrichtung
Beim hinteren Zugang erfolgt die Schnittführung in der Mittellinie über den Dornfortsätzen der Wirbelsäule. Bei dieser Operation kommen verschiedene Stabsysteme zum Einsatz (am bekanntesten ist hier der Harrington-Stab), welche durch Haken oder Schrauben an der Wirbelsäule befestigt werden und dabei zum Teil große Strecken überbrücken.
Zur besseren Stabilisierung werden diese Stäbe mit Querverbindungen versehen. Direkt nach der Operation ist keine Beweglichkeit in dem überbrückten Wirbelsäulenbereich mehr möglich. Dies fördert die spätere knöcherne Festigkeit. Ein Nachteil dieser Operation ist es, dass die Wirbelsäule großstreckig versteift und somit die Gesamtbeweglichkeit des Wirbelapparats eingeschränkt wird.
Ventrodorsale Operation
Dorsaler und ventraler Zugang können in schweren Fällen kombiniert (ein- oder zweizeitig) angewendet werden. Dies wird gelegentlich vor allem bei speziellen Fehlbildungen oder neuropathischen Formen der Skoliose erforderlich.
Ergebnisse
Das kosmetische und funktionelle Ergebnis ist beim ventralen Vorgehen in der Regel besser. Das dorsale Vorgehen bietet demgegenüber den Vorteil der sicheren, sofortigen korsettfreien Nachbehandlung. Allerdings ergibt es ohne zusätzliche Rückenbuckelkorrektur aus kosmetischer Sicht eher ungünstige Resultate.
Risiken und Komplikationen
Skolioseoperationen werden im deutschsprachigen Raum heute nahezu ausschließlich in speziell ausgewiesenen Skoliosezentren durchgeführt. Das Komplikationsrisiko wird – infolge des hohen Spezialisierungsgrades – als eher gering beschrieben und liegt unter 5 %.
Spezielle Komplikationen der Skoliose-Operationen sind:
- Metallbrüche mit Korrekturverlust
- Pseudarthrosen, also Ausbleiben der angestrebten Einsteifung
- Infekte mit der Notwendigkeit der Implantatentfernung
- sehr selten Verletzungen des Rückenmarks mit teilweiser oder vollständiger Querschnittlähmung
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